In Deutschland steigt die Gefahr, dass in der stationären Versorgungsstruktur relevante Lücken entstehen. Die jüngst politisch beschlossenen Verschärfungen der Rahmenbedingungen - zuletzt die Einführung der Pflegepersonaluntergrenzen (PPUG) – und eine Zuspitzung der Auswirkungen langjähriger Entwicklungsstränge werden zu den fundamentalsten Veränderungen der Krankenhauslandschaft in Deutschland seit der Wiedervereinigung führen.
Die dunklen Vorahnungen, die die Arbeitsgemeinschaft Kommunaler Großkrankenhäuser (AKG) bereits vor rund einem Jahr als einer der ersten Krankenhausverbände in Deutschland öffentlich äußerte, bewahrheiten sich in diesen Wochen. Das PPUG kristallisiert sich immer mehr als reines unkoordiniertes Krankenhausschließungsinstrument heraus.
Die Einhaltung der neu eingeführten Personaluntergrenzen in Zeiten eines völlig leergefegten Arbeitsmarktes für qualifizierte Pflegekräfte ist nur durch Kapazitätseinschränkungen möglich, was wiederum den wirtschaftlichen Betrieb, auch von versorgungsrelevanten Krankenhausstandorten schwieriger oder sogar unmöglich macht. Die Frage, wie in diesem ungesteuerten Prozess, versorgungsrelevante Einheiten am Netz gehalten werden können, bleibt komplett unbeantwortet. Im Bereich der pädiatrischen Versorgung lässt sich anhand der gerade öffentlich geführten Diskussion um eingeschränkte Intensivkapazitäten erahnen, welche Auswirkungen die aktuellen verschärften Entwicklungen für die gesamte Versorgungsstruktur haben werden.
Die Gründe für die aktuelle Dramatik sind vielschichtig und über Jahre gewachsen. Die einzelnen Hauptentwicklungslinien:
1. Mangelsituation Investitionsfinanzierung (Fördermittel der Bundesländer)
Es ist eine altbekannte Tatsache, dass die Länder ihrer Investitionsverpflichtung seit Jahrzehnten vollkommen unzureichend nachkommen. Dabei darf zurecht darauf verwiesen werden, dass die begrenzten Mittel auf zu viele Krankenhäuser verteilt werden müssen. Eine aktive Planung und Steuerung der Krankenhausstrukturen haben in den vergangenen Jahren jedoch nie stattgefunden. Dies hat langfristige Folgen für alle Krankenhäuser. Sie müssen in veralteter Infrastruktur und zu hohen Kosten weiterarbeiten bzw. gleichzeitig aus Eigenmitteln in den Erhalt der Strukturen und in die Weiterentwicklung der medizinischen Leistungsfähigkeit investieren. Um diese Belastungen auszugleichen, müssen die Krankenhäuser zusätzliche Gewinne erwirtschaften. Die Systematik des Finanzierungsrahmens sowie die jüngste Gesetzgebung schränken diese Möglichkeit jedoch zunehmend sein.
2. Endlichkeit der Wirtschaftlichkeitsreserven im DRG-System
Das DRG-System sieht vor, dass die tatsächlichen Behandlungskosten regelmäßig in einem deutschlandweiten Querschnitt erhoben werden. Die Vergütung durch die Krankenkassen wird entsprechend angepasst. Konkret bedeutet dies, dass jedes Jahr die aktuellen Aufwände nachkalkuliert werden. Hierbei fließen erfolgreiche Maßnahmen zur Kostensenkung aus der Vergangenheit ein. Systembedingt müssen deshalb immer neue und zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven gehoben werden, die allerdings durch erfolgreiches Handeln in der Vergangenheit nicht mehr zur Verfügung stehen. Über viele Jahre hinweg wurden die Tarifsteigerungen im Krankenhausbereich nicht durch steigende Preise für die Leistungen kompensiert. Dies bedeutet, dass ein wesentlicher Teil der erzielten Wirtschaftlichkeitsverbesserung in die Refinanzierung der Tarifsteigerungen geflossen ist. Bis heute erfolgt keine vollständige Refinanzierung der Tarifsteigerungen. Dies gilt auch für den Bereich der Pflege, trotz der politischen Versprechungen, dass diese Refinanzierung ab dem Jahr 2018 sichergestellt sei.
3. Krankenhäuser füllen Lücken in unzureichender Versorgungsstruktur
Das deutsche Gesundheitssystem sieht weiterhin eine strenge Trennung der ambulanten und stationären Versorgung vor. Alle politischen Versuche, dies aufzuheben, blieben bislang Stückwerk. Gleichzeitig bewirken Innovationen und Entwicklungen in der Medizin, dass immer mehr Behandlungen nicht mehr stationär im Krankenhaus erfolgen müssen. Allerdings hält die Entwicklung der ambulanten Versorgungsangebote mit dieser Entwicklung nicht Schritt. Im Gegenteil: In der Notfallversorgung werden die Krankenhäuser geradezu von Patienten mit leichteren Erkrankungen und Verletzungen überlaufen. Bei planbaren Eingriffen ist die Nachversorgung im ambulanten Bereich ohne intakte familiäre Strukturen häufig nicht gesichert.
4. Erbrachte Leistungen werden nicht bezahlt (MDK Prüfungen)
In einem immer weiter zunehmenden Maße werden die Rechnungsstellungen der Krankenhäuser auf Anforderung der Krankenkassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen geprüft und in der Folge gekürzt. Der weit überwiegende Anteil der Rechnungskürzungen und Zahlungsverweigerungen der Krankenkassen bezieht sich auf Fragen der Indikation für die Behandlung als solche, beziehungsweise die Liegezeit im Krankenhaus. In der Summe nehmen die Rechnungskürzungen des Medizinischen Dienstes in den Krankenhäusern deutlich zu. Diese Erlöse fehlen den Krankenhäusern in ihren Ergebnissen, zumal die Leistungen als solche erbracht wurden.
5. Mangelsituation Pflege – Unnötig verschärft durch PPUG
Nachweislich hat der finanzielle Druck im Gesundheitssystem dazu geführt, dass Pflegepersonal im Krankenhaus in Relation zu den Behandlungsfällen kontinuierlich abgebaut wurde. Im internationalen Vergleich weist Deutschland unterdessen eine äußerst niedrige Quote an Pflegekräften je Krankenhausbehandlungsfall auf. Hier macht der Gesetzgeber eine komplette Kehrtwende: Aus dem Druck Personal abzubauen wurde ein Druck, mehr Pflegekräfte einzusetzen. Leistungserbringung und -vergütung wird an die Einhaltung von Personaluntergrenzen gebunden.
Die bundesweit zusätzlich benötigten Pflegekräfte, um alle Vorgaben zu erfüllen und gleichzeitig die Versorgung aufrecht zu erhalten, gibt es allerdings derzeit nicht. Damit wird der Mangel an Fachkräften zusätzlich verstärkt, was zu einem Wettbewerb um die zu wenigen vorhanden Pflegekräfte führt. Andere Ansätze, die Arbeitsbelastung der Pflegenden zu senken, z. B. durch Digitalisierung, Automatisierung oder Hilfskräfte, werden nicht gefördert, sondern sogar behindert: Die zusätzliche examinierte Pflegekraft bekommt das Krankenhaus gesondert vergütet, die Hilfskraft oder das digitale Dokumentationssystem aber nicht. Das gleiche gilt für den Einsatz von Leiharbeitskräften. In der Folge können die Krankenhäuser die Einhaltung der Personalvorgaben im Wesentlichen nur durch die Verknappung von medizinischen Versorgungskapazitäten einhalten.
Ergebnis: Indirekte Strukturpolitik gefährdet relevante Versorgungseinheiten
Neben möglichen Versorgungsengpässen für Patienten hat die Reduzierung der Krankenhausbetten massive Auswirkungen auf die Krankenhäuser selbst: Verminderte Kapazitäten führen zu weniger Behandlungsfällen und zu weniger Erlösen. Das reduzierte Erlösvolumen reicht in der Folge nicht mehr aus, um die in Gänze vorgehaltenen Strukturen zu refinanzieren, die andererseits aus Versorgungsgründen aufrechterhalten werden sollen. Finanzielle und versorgungsbedingte Defizite sind die logische Folge. Eine fatale Kausalkette ist in Gang gesetzt worden. Eine grundlegende Reform der Krankenhauslandschaft, oder zumindest eine öffentliche Diskussion darüber, wird noch von der Mehrheit der Politiker in Landes- und Bundesparlamenten abgelehnt oder einfach ignoriert. Gleichzeitig wird aber der ökonomische Druck auf die Krankenhäuser massiv erhöht. Dass diese Entwicklung zwingend auch versorgungsrelevante Krankenhausstandorte gefährdet, wird jedoch politisch weitgehend ignoriert. In der öffentlichen Diskussion in den Medien ist dagegen derzeit eine Erhöhung der Sensibilität erkennbar. Die durchaus differenzierte Berichterstattung über empfundene Mangelsituationen in der pädiatrischen Intensivversorgung folgt nicht mehr dem klassischen Muster Schwarz und Weiß – auf der einen Seite das ökonomisch getriebene Krankenhaus und auf der anderen Seite der nicht ausreichend versorgte Patient – sondern es wird differenzierter auf die Rahmenbedingungen eingegangenen, die zu möglichen Versorgungsengpässen führen.
Die ungesteuerte Entwicklung der Versorgungsangebote könnte schon bei der nächsten Grippewelle bundesweit für die Patientinnen und Patienten spürbar werden.
Länder in Ohnmacht vor Reformtempo des BMG
Zur Erinnerung: In Deutschland sind die Bundesländer für die Planung der Krankenhausstrukturen zuständig. Der Bundesgesetzgeber legt lediglich die einheitlichen Rahmenbedingungen für den Krankenhausbetrieb fest. Während in immer mehr Bundesländern Verlautbarungen die Runde machen, dass jeder bestehende Krankenhausstandort erhalten bleiben soll, schafft der Bundesgesundheitsminister mit seinen Reformen Fakten. Eine gesellschaftliche und politische Diskussion über die wünschenswerte und nachhaltig finanzierbare Krankenhausversorgung bleibt dabei aus. Der Zwiespalt zwischen gesellschaftlich Wünschenswertem und wirtschaftlich Tragfähigem wird währenddessen immer größer. Krankenhäuser und ihre Beschäftigten werden in diesem Spannungsfeld gegenüber den Patienten aufgerieben. Wer die Zeit bis zur nächsten echten Reform der Versorgungslandschaft übersteht, wird dem Zufall überlassen. Eine nachhaltige Versorgungslandschaft kann so nicht entstehen. Das Auftreten von Versorgungslücken ist vorauszusehen.
Ziel der Strukturentwicklung ist richtig
Die zentrale Frage bei der Gestaltung der Gesundheitsversorgung in Deutschland ist nicht, wie viele Krankenhäuser wir brauchen, sondern, wie die Strukturen so weiterentwickelt werden, dass jeder Bürger versteht, wo er für seinen konkreten Bedarf die bestmögliche Versorgung erhält. Dazu brauchen wir einen öffentlichen Diskurs und endlich eine Krankenhausplanung, die diese Bezeichnung auch verdient und eine angemessene Weiterentwicklung ambulanter Versorgungsangebote.
Die AKG begrüßt eine grundlegende Neuordnung der Krankenhausstrukturen mit einem System aus klar definierten und aufeinander aufbauenden Versorgungsaufträgen.
- Dafür werden bundesweit einheitliche Anforderungen, anreizgerechte Vergütungsstrukturen, eine solide Investitionsfinanzierung und eine nachhaltige Patientensteuerung benötigt. Durch neue Finanzierungsansätze für Vorhaltekosten oder Strukturanforderungen ist dabei die bestehende Pattsituation zwischen Bund und Ländern zu überwinden.
- Die Anhebung von Mindestmengen sowie eine Ausweitung von Strukturvorgaben ist in der aktuellen Situation ein zielführender Beitrag für eine sinnvolle Verteilung der knappen Personalressourcen.
- Zur Vermeidung kurzfristiger Versorgungsengpässe auf dem Weg zu einer neuen Versorgungslandschaft muss vor allem die angekündigte Reform der Notfallversorgung zügig und konsequent angegangen werden.
- Damit die technologischen Potentiale aus der Vernetzung der Versorgungsstrukturen auch tatsächlich zu einer Verbesserung in der Versorgung beitragen, muss der Gesetzgeber bei seinen Digitalisierungsanstrengungen die Rolle der relevanten Leistungserbringer stärken.
Eine nachhaltige Reform der Krankenhausstrukturen wird jedoch nur dann die notwendige Akzeptanz in einer breiten Öffentlichkeit finden, wenn Sie auch mit einer spürbaren Verbesserung der ambulanten Versorgung verknüpft wird.
