Arbeitsgemeinschaft kommunaler Großkrankenhäuser Aktuelles

AKG freut sich über mutige Reformvorschläge zum MDK

Gesetz bietet Potential für eine neue Vertrauenskultur

Abrechnungsfehler und Versorgungslücken müssen unterschieden werden

Sanktionen für Versorgungslücken müssen vermieden werden

 

Mit dem nun veröffentlichten MDK-Reformgesetz geht der Gesundheitsminister das vielleicht wichtigste strukturelle Problem der deutschen Krankenhausversorgung an. „Wir freuen uns über das mutige Reformvorhaben und sehen darin großes Potential für eine neue Vertrauensbasis zwischen den Vertragspartnern der stationären Versorgung auf der Ortsebene“, freut sich Helmut Schüttig, Geschäftsführer der AKG, über den jüngsten Referentenentwurf aus dem Hause Spahn. „Die institutionelle und personelle Unabhängigkeit des neuen Medizinischen Dienstes (MD) ist eine wichtige Grundlage für ein Ende des Wettrüstens zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern“, so Schüttig weiter. „Aus der Perspektive der großen kommunalen Versorger ist die Einbindung von Patientenvertretern sowie ärztlicher und pflegerischer Experten in den Verwaltungsräten der regionalen MDs ein wichtiger Schritt, um auch die Versorgungsperspektive vor Ort in das Bewusstsein der Abrechnungsprüfung einzubinden, erklärt Dr. Matthias Bracht die Position der AKG. „Viel zu oft gehen die jüngsten Reformen nicht über institutionelle oder strukturelle Veränderungen hinaus und verbessern viel zu selten die tatsächliche medizinische und pflegerische Versorgung vor Ort“, so Dr. Bracht.

 

Versorgungslücken dürfen nicht als Abrechnungsfehler bewertet werden

Allein mit der Begrenzung von Prüfquoten sind die Probleme mit vermeintlich fehlerhaften Krankenhausabrechnungen nicht zu beheben. Schon der vorausgegangene Schlagabtausch zwischen GKV-SV und DKG hat gezeigt, dass der Begriff „Falschabrechnung“ dem tatsächlichen Versorgungsproblem nicht gerecht wird. Die häufigste Ursache für Rechnungskorrekturen durch den heutigen MDK ist die Frage nach der Notwendigkeit bzw. der Dauer einer stationären Krankenhausbehandlung. Hierbei sind es vielfach Versorgungslücken am Übergang zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, die im Zweifelsfall eine Aufnahme ins Krankenhaus unausweichlich machen. „Die bloße Ausweitung ambulanter Behandlungsmöglichkeiten im Krankenhaus löst die tatsächlichen Versorgungsprobleme einer zunehmend alleinstehenden und multimorbiden Patientenstruktur nicht“, zeigt sich Dr. Bracht enttäuscht. „Leider wird auch in dem neuen Reformvorschlag nicht zwischen Abrechnungsfehlern und Versorgungslücken unterschieden, sondern die Krankenhäuser einseitig für die längst überholten Sektorengrenzen bestraft. Es fehlt schlicht an Betreuungs- und Überwachungsstrukturen in der ambulanten Versorgung“, so Bracht weiter. Dabei könnte eine systematische Auswertung aller Abrechnungsdaten der Krankenhäuser wertvolle Hinweise auf regionale Besonderheiten in der Versorgungslandschaft liefern. Diese Informationen wären dann bei der Ermittlung der Prüfquote mit zu berücksichtigen.

 

Ärztliche Entscheidungen dürfen nicht nachträglich sanktioniert werden

Während die Begrenzung der Prüfquote auf den ersten Blick als Erleichterung für die Krankenhäuser erscheint, verbirgt sich hinter den neu eingeführten Sanktionen bei Abrechnungsfehlern ein unmoralisches Risiko für eine verantwortungsvolle Patientenversorgung. Wird eine Krankenhausabrechnung nachträglich zu Lasten des Krankenhauses korrigiert, muss dieses eine Strafe von bis zu 50 % der Rechnungsdifferenz an die Kostenträger zahlen. Entscheidet nun ein Arzt unter Abwägung der medizinischen Möglichkeiten vor Ort, einen Patienten stationär zu versorgen und ihn nicht in die ambulante Versorgung und damit die eigne Verantwortung zu entlassen, muss das Krankenhaus mit Strafzahlungen rechnen. Eine Prüfung der ärztlichen Entscheidung nach Abschluss der gesamten Behandlung basiert naturgemäß auf deutlich umfangreichern Informationen als der Arzt zum Zeitpunkt seiner Aufnahmeentscheidung zur Verfügung hatte. Eine ärztlich begründete Aufnahmeentscheidung darf nachträglich zu keiner Sanktionierung führen.

 

Sanktionen müssen gleiche Anreize schaffen

Die kommunalen Großkrankenhäuser stehen für eine hohe Qualität sowohl in der medizinischen Versorgung als auch in der korrekten Abrechnung ihrer Leistungen. Die Identifikation und Sanktionierung einer gezielten Abweichung von den vorgegebenen Kodierrichtlinien muss durch jeden Teilnehmer mit diesem Anspruch unterstützt werden. Dabei muss ein Anreiz zur wirtschaftlichen Selektion der Fälle vermieden werden. Nur pauschalierte Sanktionen nach Rechnungshöhe gestaffelt und in gleicher Höhe für Kassen wie auch Krankenhäuser sorgen für gleichgerichtete Anreize zur Vermeidung von Korrekturen.

 

Strukturen brauchen Planungssicherheit

Mit der Ablösung von Einzelfallprüfungen durch Strukturprüfungen für bestimmte Abrechnungskomplexe wird mit dem Reformvorhaben eine wichtige Forderung der AKG umgesetzt. Die wirtschaftlichen Risiken bei der Implementierung von personellen und technischen Strukturen erfordert für große Krankenhäuser einen Planungszeitraum von mindestens drei Jahren. Abrechnungsvoraussetzungen für spezialisierte Leistungen müssen mit einem entsprechenden Bestandsschutz verbunden sein.

Auch die gemeinsame Schiedsstelle auf Bundesebene wird einen Beitrag zur Verbesserung der Planungssicherheit für die Krankenhäuser mit sich bringen, sofern und soweit es die Selbstverwaltungspartner verstehen, diese Chance zu nutzen. Die Erfahrungen zeigen jedoch, dass es für ein einzelnes Krankenhaus schwierig bleiben wird, sich im konkreten Streitfall gegenüber dem jeweiligen Kostenträger zu behaupten. Ein zusätzliches Instrument zum Schutz des einzelnen Krankenhauses wäre dabei die Öffnung der einzurichtenden Ombudsstellen bei den Medizinischen Diensten für Beschwerden und Hinweise aus den Krankenhäusern.

AKG begrüßt den Referentenentwurf zum AKG-Reformgesetz

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